Utfall etter planlagte hjemmefødsler

Den systematiske oversikten er en oppdatering av en tidligere publisert studie (1). Den opprinnelige oversikten inkluderte tre studier med kontrollgruppe. Under oppdateringen ble ytterligere fem studier inkludert (tabell 1). Oversikten inkluderer altså åtte studier med til sammen 66 380 kvinner som planla hjemmefødsel og 542 959 kvinner som planla fødsel i sykehus.

Felles for studiene er at de har kontrollgrupper av lavrisikofødende som planlegger sykehusfødsel, og at hjemmefødsel defineres som at kvinnen er selektert til hjemmefødsel det tidspunktet fødselen starter (såkalt ”attempted home birth”). Studier som inkluderer kvinner som har ønsket hjemmefødsel, men er selektert til sykehus i løpet av svangerskapet (såkalt ”booked home birth”), er ikke tatt med i denne oversikten.

Inkluderte studier I oversikten er fra høyinntektsland. Tre av studiene er fra Canada, en fra USA og Canada, to fra Nederland, en fra England og en fra Sverige. I England, noen provinser i Canada og i Nederland er hjemmefødsler en integrert del av helsetjenesten. Det innebærer at det er en del av de helsetjenester som tilbys, at det tverrfaglig enighet om kriterier for seleksjon til hjemmefødsler, og disse kriteriene følges. I to av de inkluderte studiene, en med data fra USA og Canada (2) REF og en fra Sverige (3), var omkring 8-10 prosent av kvinnene før uke 37 eller etter uke 42. I noen tilfeller ble tvillinger født hjemme, det er uklart om det dreide seg om uoppdagete tvillinger. Tabell 1 gir oversikt over studiene og resultatene.

Maternelle utfall

Ingen av studiene rapporterte maternelle dødsfall. En studie rapporterte tilfredshet hos de hjemmefødende, 97 prosent av kvinnene var svært fornøyd med fødselsopplevelsen (2). Risikoen for at fødselen ender med keisersnitt var signifikant lavere hos kvinner som planla hjemmefødsel i seks av studiene (1-6), En nederlandsk studie fant ingen forskjeller (7), og en studie rapporterte ikke keisersnitt (8). Fem av studiene fant signifikant færre operative vaginale forløsninger blant kvinner som planla hjemmefødsel (1;3-6), en studie fant ingen forskjeller (7), mens to ikke rapporterte dette utfallet (6;9). Fire av fem studier som rapporterte perinealrifter grad 3 og 4 fant også signifikant færre blant kvinnene som planla hjemmefødsel (3-5;5), mens en stor studie ikke fant noen forskjeller (10). Det ble også utført færre episiotomier på kvinnene som planla hjemmefødsel (2-5;7). To av studiene fant at de hjemmefødende hadde sjeldnere etterbyrdsblødning enn lavrisikokvinner som planla sykehusfødsel (4;6).

Neonatale utfall

Perinatal og neonatal dødelighet er så lav hos barn av lavrisikofødende at man må ha store studier for å kunne finne forskjeller mellom kvinner som planlegger hjemmefødsel og de som planlegger sykehusfødsel. I Norge var perinatal dødelighetsrate (PMR) hos alle lavrisikofødende 0,6/1000 og neonatal dødelighetsrate (NMR) var 0,6/1000 (data fra årstabeller 2000-2008). Lavrisikofødende er her definert som kvinner som ikke har sykdommer i svangerskapet, ingen svangerskapskomplikasjoner, ikke tidligere keisersnitt eller operasjoner i livmoren, mellom uke 37 og 42, med ett foster i hodepresentasjon, spontan fødselsstart og det har ikke vært intrauterin fosterdød før fødselens start.

Den eneste studien som er stor nok til å vurdere dødelighet, er en nederlandsk studie som inkluderer over en halv million kvinner (9). De fant ingen forskjeller i perinatal dødelighet eller sykelighet. Alle de andre studiene er for små til å vurdere om det var forskjell i dødelighet blant hjemmefødende og sykehusfødende. En stor engelsk studie har satt sammen ett perinatalt endepunkt av perinatal dødelighet og sykelighet som kan relateres til kvaliteten av omsorg og behandling under fødselen (10). Endepunktet var satt sammen av følgende komponenter: intrapartum død etter fødselsstart, død i første leveuke, neonatal encefalopati, mekoniumaspirasjonssyndrom, skade av brakialpleksus, humerusfraktur og klavikkelfraktur. Analysen viste at førstegangsfødende som planla hjemmefødsel hadde høyere risiko for at barnet skulle ha en av disse tilstandene enn førstegangsfødende som planla sykehusfødsel. For flergangsfødende var det ingen forskjeller (tabell 1).

Data fra Norge

En norsk studie undersøker fødselsutfall hos kvinner som har planlagt, og er selektert til hjemmefødsel ved fødselens start (11). De hjemmefødende sammenliknes med en kontrollgruppe lavrisikofødende som føder på sykehus. Opplysninger om kontrollgruppa er hentet fra Medisinsk fødselsregister. Studien er i manus.

Til sammen 1631 kvinner startet fødselen hjemme, og kontrollgruppen består av 16310 kvinner som ikke hadde sykdommer i svangerskapet, ingen svangerskapskomplikasjoner, ikke tidligere keisersnitt eller operasjoner i livmoren, mellom uke 37 og 42, med ett foster i hodepresentasjon, spontan fødselsstart og ikke intrauterin fosterdød før fødselens start. Det ble ikke sett signifikante forskjeller i andeler keisersnitt mellom de to gruppene. Derimot var det færre operative vaginale forløsninger, perinealrifter grad 3 og 4, episiotomier og blødninger >500 ml hos kvinnene som planla hjemmefødsel. Forskjellene var mest uttalt hos de flergangsfødende. Analysene ble gjort etter behandlingsintensjonsprinsippet, det vil si at utfallene hos kvinnene som startet fødselen hjemme, men ble flyttet til sykehus i fødselsforløpet og hvor fødselen fant sted på sykehus, er gjort rede for i hjemmefødselsgruppa. Analysene ble justert for potensielle konfunderende faktorer. Omkring en tredel av de førstegangsfødende og under 5 prosent av de flergangsfødende ble overflyttet sykehus i fødselsforløpet eller etter fødselen.

Planlagt hjemmefødsel er forbundet med færre intervensjoner i fødselsforløpet

Denne gjennomgangen viser at planlagt hjemmefødsel er forbundet med færre intervensjoner og komplikasjoner i fødselen, disse funnene er konsistente på tvers av studiene. Det er ikke funnet forskjeller i perinatal eller neonatal dødelighet i enkeltstudiene, men det finnes bare en studie som er stor nok til å vurdere dødelighet (9).

Det er publisert en systematisk oversikt og meta-analyse av 12 studier som sammenlikner utfall etter hjemmefødsler med sykehusfødsler (12). De 12 studiene omfatter til sammen 342 056 hjemmefødsler og 207 551 sykehusfødsler. Forfatterne har ikke skilt på såkalt ”booked” og ”attempted” hjemmefødsel. De fant at planlagt hjemmefødsel var forbundet med færre operative forløsninger og komplikasjoner i fødselsforløpet, og det ble ikke funnet forskjell i risiko for perinatal dødelighet mellom de to gruppene. En subgruppeanalyse som inkluderte seks av de 12 studiene fant at for barn uten misdannelser var det tre ganger høyere risiko for neonatal død dersom fødselen var planlagt hjemme. 23 av 15 633 barn hvor fødselen var planlagt hjemme og 14 av 31 999 barn hvor fødselen var planlagt hjemme, døde i neonatalperioden (OR 2,87, 95 prosent KI 1,32-6,25).

Studien har fått kritikk fra flere hold (13-15). Kritikken går blant annet ut på at metoden for inkludering av studier til den systematiske oversikten ikke er godt nok beskrevet, at det ikke er innhentet ekstra opplysninger fra de inkluderte studiene, at en studie hvor det ikke var skilt på planlagte og ikke planlagte hjemmefødsler var inkludert (16), samt studier hvor risikofødende ble selektert til hjemmefødsel var inkludert (3;17). Oversikten er spesielt kritisert for at den har utelatt å inkludere den store nederlandske studien i meta-analysen (9). Resultatene angående neonatal dødelighet er betenkelige, men kvaliteten på studien samt at det dreier seg om få hendelser og lite robuste funn gjør at man ikke kan trekke konklusjoner bare på grunn av denne studien.

Det er vist at det er sosioøkonomiske, demografiske og medisinske forskjeller mellom kvinner som velger hjemmefødsel og kvinner som velger å føde på sykehus (3;6;9;18). Kvinner som velger hjemmefødsel er oftere eldre, høyere utdanning, røyker sjeldnere, sjeldnere overvektig, oftere hjemmearbeidende og har flere tidligere fødsler enn kvinner som velger sykehusfødsler. Hjemmefødende er sannsynligvis ressurssterke kvinner som er innstilt på å mestre fødselsarbeidet uten bruk av medikamenter eller unødvendige inngrep. Jordmor og fødekvinne kjenner hverandre som regel på forhånd og under fødselen har jordmor bare denne ene kvinnen å konsentrere seg om. Dette er forbundet med færre inngrep og bedre utfall (19). En annen medvirkende årsak til færre intervensjoner og komplikasjoner er antakelig praksisen til jordmødre som bistår ved hjemmefødsler.

Oppsummering

  • Ut fra de forskningsresultatene som foreligger, er det klart at kvinner som velger hjemmefødsel har en større sannsynlighet for en spontan, vaginal fødsel sammenliknet med de som planlegger sykehusfødsel.
  • Risiko for inngrep i fødselsforløpet er redusert hos kvinner som planlegger hjemmefødsel.
  • En stor og godt designet britisk studie fant at førstegangsfødende som planlegger hjemmefødsel har en høyere risiko for uønska utfall hos barnet sammenliknet med førstegangsfødende som planlegger sykehusfødsel.
  • Mellom 23 og 35 prosent av de førstegangsfødende som starter fødselen hjemme, blir overflyttet til sykehus før eller like etter fødselen.
  • De fleste overflyttinger skjer udramatisk, og langsom framgang i fødselen er den vanligste årsaken til overflytting.
  • Norske data tyder på at hos omkring en prosent av alle som planlegger hjemmefødsel, oppstår en akutt situasjon hvor kvinnen og/eller barnet har behov for medisinsk hjelp. De vanligste årsakene var blødning hos mor etter fødselen eller pusteproblemer/mistanke om infeksjon hos barnet. Dette estimatet er basert på små tall (17/1631) og skal tolkes med forsiktighet. Det finnes ikke gode, internasjonale studier om omfanget av akutte hendelser og behov for rask overflytting.